KOMUNITAS PEMUDA PEMUDI IDAMAN BANJARBARU (KP2IB)

KOMUNITAS PEMUDA PEMUDI IDAMAN BANJARBARU
( K P 2 I B )
Sekretariat : Jl. RP. Soeparto RT. 04 RW. V Kelurahan Mentaos Kecamatan Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru


No. ………….
Perhatian :
1.Harap diisi dengan lengkap dan benar serta menggunakan huruf KAPITAL / CETAK
2.Lingkari salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

1.Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.Tempat, Tanggal Lahir : . . . . . . . . . . . . . . .Tgl Bln Thn
3.Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4.Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha
5.Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
7.Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
8.Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RT:…… RW : …… Telp/HP : …… Kode Pos : ………………
Kelurahan : …………………… Kecamatan : ……………….
Kota :…………………… Propinsi : ………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

Banjarbaru, 2009
Pas Fhoto Pendaftar,
3 x 4

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

About The Author

Bie, that's my name. Im just an ordinary blogger.Ea eam labores imperdiet, apeirian democritum ei nam, doming neglegentur ad vis. Ne malorum ceteros feugait quo, ius ea liber offendit placerat, est habemus aliquyam legendos id. Eam no corpora maluisset definitiones.

Share This

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Subscribe Here